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Nombre: AHS
Edad: 21 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Ocupación: Estudiante
Religión: Católica
Lugar de origen y residencia: San Salvador el Seco, Puebla.
Se trata de un hombre de 21 años de edad que ingresa por el servicio de Urgencias de esta Institución por presentar hepatalgía y síntomas gastrointestinales y que cuenta con los siguientes antecedentes:
AHF: Abuelo paterno finado por complicaciones de DM2.
APNP: Habita casa de concreto con todos los servicios de urbanización, refiere convivencia con animales (3 perros y cercanía con becerros). hábitos higiénicos regulares, hábitos dietéticos inadecuados en calidad, cantidad e higiene.
APP: Tabaquismo durante 7 años, suspendido hace 5 meses, a razón de 5 cigarrillos al día, consumo de alcohol negado; antecedente de perforación en lengua hace 2 años con fines estéticos. Refiere pérdida de 5 kilogramos de peso en 3 semanas. Niega otros antecedentes patológicos de importancia.
PA: Inicia 2 semanas previas a su ingreso con estreñimiento, por lo que acude con un médico privado donde indican tratamiento a base de Ciprofloxacino, Mobendazol, Quinfamida y Omeprazol, con mejoría parcial. Sin embargo, dos días después reinicde la sintomatología gastrointestinal, sumandose dolor abdominal en hipocondrío derecho, con irradiación y epigastrio; náuseas y vómito en 30 ocasiones de contenido gastroalimentario y con estrías hemáticas, presentado en cada episodio de vómito epistaxis profusa. Posteriormente se agrega ictericia, coluria y acolia, finalmente melena, por lo que acude a esta institución.
EF: FC 110 lpm TA 140/70 mmHG FR 24x' Temp 36.4 C.
Paciente alerta, orientado, moderadamente cooperador, mal estado general, ictericia 2+, mucosa oral semihúmeda; normocefalo, pupilas isométricas normoreactivas, narinas permeables, cuello cilíndrico, sin megalias palpables, tráquea central y móvil; tórax normolíneo, disminución de la transmición del murmullo vesicular en región subescapular derecha, estertores subcrepitantes ipsilateral. Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin fenómenos agregados; abdomen doloroso a la palpación de forma generalizada con predominio en hipocondrio derecho, Murphy (+), hepatoesplenomegalia 1-1-2 cm, signo de rebote presente, peristalsis presente y disminuida; genitales externos de acuerdo a edad y sexo, con sonda de Foley que drena orina colurica; extremidades integras, eutróficas, pulsos presentes y normales, llenado capilar 2 segundos.
Laboratorios:
BH: HB 4.9 Hto 15.5, VCM 86.6, CMHC 31.4, Leucocitos 25.6 (Neu 86%, Linf 3%, Mono 8%, Bandas 24%), Plq 272
Ts: TP 21.5 (39.4%), TTP 32.1, INR 2.1
QS: Glu 76, BUN 47, Urea 100.6, Na 138, K 4.2, Cl 102
PFH: BT 11.0, BD 8.68, BI 2.32, AST 485, ALT 221, FA 186
GASA: pH 7.47, PaCO2 18.8, PaO2 93.2, HCO3 13.6, BE -9.6, SaO2 97.8, PaO2/FiO2 233, D(A-a) 113.1, pO2(A/a) 44%, Lact 6.55, FiO2 40%
